In genere quando si parla di gastroprotettori ci si riferisce agli IPP (inibitori di pompa protonica), ossia farmaci utilizzati per abbassare l’acidità dello stomaco. Ne sono un esempio: l’omeprazolo, il pantoprazolo, il lansoprazolo, l’esomeprazolo e il rabeprazolo.

In condizioni normali la mucosa gastrica è ben protetta e riesce a resistere perfettamente all’acido cloridrico prodotto dallo stomaco. A volte però i normali meccanismi difensivi si possono alterare e la parte interna dello stomaco può andare incontro a infiammazione e irritazione. In questi casi diventano utili gli IPP.

Come agiscono?

Questa classe di farmaci agisce bloccando la produzione di acido cloridrico nello stomaco e bloccano sia la produzione di acido basale, sia la produzione di acido stimolata dal cibo. Contrasta, pertanto, l’aumento del PH gastrico. Questi farmaci vengono utilizzati per trattare patologie come: gastrite, ulcera peptica, reflusso gastroesofageo e patologie associate a infezione da Helicobacter Pylori.

Gli IPP agiscono inibendo in maniera specifica l’enzima H+/K+ ATPasi, presente sulle cellule che rivestono lo stomaco (cellule parietali gastriche) e che hanno il compito di produrre succhi gastrici; sono tutti pro-farmaci, ovvero farmaci che devono essere “attivati” una volta giunti a contatto con le cellule parietali gastriche.

Anche se la loro vita nel circolo ematico è breve (circa 2 ore), l’effetto di inibizione della secrezione di acido cloridrico dura anche 24-48 ore. La secrezione di acido ricomincia solo quando vengono prodotte nuove molecole di H+/K+ ATPasi. L’effetto antiacido degli inibitori di pompa è dose dipendente.

In Italia si stima che gli utilizzatori di questi farmaci siano circa il 21% della popolazione.

Il loro grande successo ed utilizzo sta nel fatto che sono farmaci sostanzialmente molto efficaci e abbastanza sicuri ma che comunque, se utilizzati per periodi prolungati, possono avere diversi effetti collaterali.

Gli effetti collaterali

I principali effetti collaterali a breve termine sono: diarrea, cefalea, rush cutanei e reazioni anafilattiche mentre gli effetti che possono verificarsi con un utilizzo prolungato sono: scarso assorbimento di ferro, di vitamina B12, di magnesio e calcio.

Un’ulteriore problematica causata dalla modificazione del PH intestinale (che può aumentare dalle 3 alle 6 unità) è un aumento del rischio di infezioni intestinali causate da Helicobacter Pylori o Clostridium Difficile e il limitato assorbimento di farmaci che necessitano di un basso PH per essere assorbiti come ketoconazolo e itraconazolo.

Inoltre, si riducono mediamente del 60% le curve di assorbimento di antimicotici, antibiotici ed antivirali, anche se non sono note le interferenze con la loro azione terapeutica in vivo che rimane una pesante incognita soprattutto nei trattamenti a lungo termine.

Altri farmaci dove si è osservata una variazione nella curva di assorbimento sono: una diminuzione del 94% per atazanavir e del 53% per ketoconazolo; un aumento del 57% per dipiridamolo, un aumento fino al 26% per nifedipina e di circa il 10% per digossina (per la digossina che ha una ristrettissima finestra terapeutica è molto importante che i valori stiano nei range, altrimenti si potrebbe incorrere in gravi effetti collaterali).

Un ulteriore esempio esplicativo: in pazienti trattati con l-tiroxina a dosi TSH soppressive per patologia tiroidea iperplastica benigna, il trattamento con 20mg di omeprazolo, richiede un incremento del 37% della dose originaria di tiroxina per ottenere il medesimo effetto di riduzione del TSH.  Questo fa riflettere sull’importanza di utilizzare questi farmaci con intelligenza e competenza.

L’utilizzo degli inibitori di pompa non dovrebbe superare le 4-8 settimane salvo diversa indicazione medica.

Bisogna poi ricordare che questi farmaci devono essere assunti a digiuno circa 30 min prima di un pasto che generalmente è la prima colazione.

Gli IPP sono metabolizzati a livello epatico da parte di alcune isoforme enzimatiche del citocromo P450. Questo è importante per prevenire pericolose interazioni come potrebbe accadere per esempio con l’omeprazolo e l’esomeprazolo, che essendo entrambi potenti inibitori del CYP2C19, possono interferire con l’attivazione metabolica del clopidrogrel, andando a ridurre così la sua azione antiaggregante.

Inoltre, i gastroprotettori non devono essere utilizzati come spesso si sente dire per “proteggere” lo stomaco durante un ciclo di antibiotici (in questo caso sono utili i probiotici) o perché si stanno assumendo “tante” medicine. Questa è una delle classi di farmaci più abusata di tutte, soprattutto nella maggior parte degli utilizzi fai da te questi farmaci vengono utilizzati male ed è per questo che devono essere prescritti e utilizzati solo sotto stretto controllo medico.

Integrazione

L’integrazione, soprattutto per chi segue una terapia farmacologica prolungata con IPP è molto importante perché molti elementi fondamentali possono andare in carenza a causa di un possibile ridotto assorbimento gastro-intestinale. Ovviamente per poter strutturare un’integrazione mirata ed efficace è necessaria la preventiva esecuzione di esami ematici al fine di evidenziare eventuali carenze.

Gli integratori più utili sono:

• Il ferro, è molto importante andare ad utilizzare forme di ferro con alta biodisponibilità (per esempio le formulazioni di ferro liposomiale) magari associate anche a vitamina C per migliorarne l’assorbimento.
• Il magnesio, anche questo deve essere integrato usando forme ad alta biodisponibilità (come il magnesio pidolato e il magnesio bisglicinato).
• La vitamina B12, vitamina essenziale, è preferibile assumerla in forma di metilcobalamina rispetto alla forma cianocobalamina (minore biodisponibilità orale).
• Il calcio, essenziale per prevenire l’osteoporosi (è utile associarlo a vitamina D e sport).

Tuttavia, anche in caso di un’integrazione in associazione agli IPP è importante il controllo periodico dei valori degli elementi fondamentali che si vanno ad assumere (ogni 6 mesi circa) per valutare che i livelli ematici siano adeguati.

— dott. Edoardo Bartelli