Quello che devi sapere sui gastroprotettori

In genere quando si parla di gastroprotettori ci si riferisce agli IPP (inibitori di pompa protonica), ossia farmaci utilizzati per abbassare l’acidità dello stomaco. Ne sono un esempio: l’omeprazolo, il pantoprazolo, il lansoprazolo, l’esomeprazolo e il rabeprazolo.

In condizioni normali la mucosa gastrica è ben protetta e riesce a resistere perfettamente all’acido cloridrico prodotto dallo stomaco. A volte però i normali meccanismi difensivi si possono alterare e la parte interna dello stomaco può andare incontro a infiammazione e irritazione. In questi casi diventano utili gli IPP.

Come agiscono?

Questa classe di farmaci agisce bloccando la produzione di acido cloridrico nello stomaco e bloccano sia la produzione di acido basale, sia la produzione di acido stimolata dal cibo. Contrasta, pertanto, l’aumento del PH gastrico. Questi farmaci vengono utilizzati per trattare patologie come: gastrite, ulcera peptica, reflusso gastroesofageo e patologie associate a infezione da Helicobacter Pylori.

Gli IPP agiscono inibendo in maniera specifica l’enzima H+/K+ ATPasi, presente sulle cellule che rivestono lo stomaco (cellule parietali gastriche) e che hanno il compito di produrre succhi gastrici; sono tutti pro-farmaci, ovvero farmaci che devono essere “attivati” una volta giunti a contatto con le cellule parietali gastriche.

Anche se la loro vita nel circolo ematico è breve (circa 2 ore), l’effetto di inibizione della secrezione di acido cloridrico dura anche 24-48 ore. La secrezione di acido ricomincia solo quando vengono prodotte nuove molecole di H+/K+ ATPasi. L’effetto antiacido degli inibitori di pompa è dose dipendente.

In Italia si stima che gli utilizzatori di questi farmaci siano circa il 21% della popolazione.

Il loro grande successo ed utilizzo sta nel fatto che sono farmaci sostanzialmente molto efficaci e abbastanza sicuri ma che comunque, se utilizzati per periodi prolungati, possono avere diversi effetti collaterali.

Gli effetti collaterali

I principali effetti collaterali a breve termine sono: diarrea, cefalea, rush cutanei e reazioni anafilattiche mentre gli effetti che possono verificarsi con un utilizzo prolungato sono: scarso assorbimento di ferro, di vitamina B12, di magnesio e calcio.

Un’ulteriore problematica causata dalla modificazione del PH intestinale (che può aumentare dalle 3 alle 6 unità) è un aumento del rischio di infezioni intestinali causate da Helicobacter Pylori o Clostridium Difficile e il limitato assorbimento di farmaci che necessitano di un basso PH per essere assorbiti come ketoconazolo e itraconazolo.

Inoltre, si riducono mediamente del 60% le curve di assorbimento di antimicotici, antibiotici ed antivirali, anche se non sono note le interferenze con la loro azione terapeutica in vivo che rimane una pesante incognita soprattutto nei trattamenti a lungo termine.

Altri farmaci dove si è osservata una variazione nella curva di assorbimento sono: una diminuzione del 94% per atazanavir e del 53% per ketoconazolo; un aumento del 57% per dipiridamolo, un aumento fino al 26% per nifedipina e di circa il 10% per digossina (per la digossina che ha una ristrettissima finestra terapeutica è molto importante che i valori stiano nei range, altrimenti si potrebbe incorrere in gravi effetti collaterali).

Un ulteriore esempio esplicativo: in pazienti trattati con l-tiroxina a dosi TSH soppressive per patologia tiroidea iperplastica benigna, il trattamento con 20mg di omeprazolo, richiede un incremento del 37% della dose originaria di tiroxina per ottenere il medesimo effetto di riduzione del TSH.  Questo fa riflettere sull’importanza di utilizzare questi farmaci con intelligenza e competenza.

L’utilizzo degli inibitori di pompa non dovrebbe superare le 4-8 settimane salvo diversa indicazione medica.

Bisogna poi ricordare che questi farmaci devono essere assunti a digiuno circa 30 min prima di un pasto che generalmente è la prima colazione.

Gli IPP sono metabolizzati a livello epatico da parte di alcune isoforme enzimatiche del citocromo P450. Questo è importante per prevenire pericolose interazioni come potrebbe accadere per esempio con l’omeprazolo e l’esomeprazolo, che essendo entrambi potenti inibitori del CYP2C19, possono interferire con l’attivazione metabolica del clopidrogrel, andando a ridurre così la sua azione antiaggregante.

Inoltre, i gastroprotettori non devono essere utilizzati come spesso si sente dire per “proteggere” lo stomaco durante un ciclo di antibiotici (in questo caso sono utili i probiotici) o perché si stanno assumendo “tante” medicine. Questa è una delle classi di farmaci più abusata di tutte, soprattutto nella maggior parte degli utilizzi fai da te questi farmaci vengono utilizzati male ed è per questo che devono essere prescritti e utilizzati solo sotto stretto controllo medico.

Integrazione

L’integrazione, soprattutto per chi segue una terapia farmacologica prolungata con IPP è molto importante perché molti elementi fondamentali possono andare in carenza a causa di un possibile ridotto assorbimento gastro-intestinale. Ovviamente per poter strutturare un’integrazione mirata ed efficace è necessaria la preventiva esecuzione di esami ematici al fine di evidenziare eventuali carenze.

Gli integratori più utili sono:

• Il ferro, è molto importante andare ad utilizzare forme di ferro con alta biodisponibilità (per esempio le formulazioni di ferro liposomiale) magari associate anche a vitamina C per migliorarne l’assorbimento.
• Il magnesio, anche questo deve essere integrato usando forme ad alta biodisponibilità (come il magnesio pidolato e il magnesio bisglicinato).
• La vitamina B12, vitamina essenziale, è preferibile assumerla in forma di metilcobalamina rispetto alla forma cianocobalamina (minore biodisponibilità orale).
• Il calcio, essenziale per prevenire l’osteoporosi (è utile associarlo a vitamina D e sport).

Tuttavia, anche in caso di un’integrazione in associazione agli IPP è importante il controllo periodico dei valori degli elementi fondamentali che si vanno ad assumere (ogni 6 mesi circa) per valutare che i livelli ematici siano adeguati.

— dott. Edoardo Bartelli